1、炎癥：包括細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥。細(xì)菌性炎癥如急性闌尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化學(xué)性炎癥如消化道潰瘍穿孔引起的含有化學(xué)性物質(zhì)的消化道液體刺激腹膜引起的腹部劇烈疼痛。

2、機(jī)械梗阻：如嵌頓疝引起的腸梗阻、尿路結(jié)石、手術(shù)后粘連性小腸梗阻、結(jié)腸腫瘤引起的結(jié)腸梗阻等。

3、血管病變：如腸系膜血管血栓形成或栓塞，腹主動脈瘤破裂、胸主動脈夾層等。

4、先天性缺陷：如肥厚性幽門狹窄、先天性腸旋轉(zhuǎn)異常等，可在出生后立即發(fā)病，也可表現(xiàn)為慢性腹痛。

5、創(chuàng)傷：是因腹部外傷引起肝、脾破裂等，由于有外傷史，診斷相對容易。

在引起急腹癥的5大原因中，最常見的原因?yàn)檠装Y和梗阻，占80%左右，血管病變雖然少見，但如診治不及時(shí)，則病變迅速發(fā)展，導(dǎo)致死亡。也有人認(rèn)為創(chuàng)傷所引起的腹痛不屬于急腹癥范疇。

1.腹痛開始時(shí)間：應(yīng)以小時(shí)計(jì)算。由于病變有一演變過程，腹痛的時(shí)間對診斷和處理有很大幫助，如一開始就表現(xiàn)為劇烈腹痛，可能為尿路、膽道結(jié)石、消化道穿孔、腸系膜血管栓塞、胸主動脈夾層等，而闌尾炎在發(fā)病伊始疼痛并不劇烈。特別要注意的是平常身體強(qiáng)壯的人腹痛持續(xù)6小時(shí)未緩解，多是需要手術(shù)治療的外科急腹癥。

2.部位：一般的說，腹痛的部位與病變臟器的位置是一致的，如膽囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牽涉痛存在，如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結(jié)石伴有大腿內(nèi)側(cè)會陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動脈夾層、肺炎、氣胸放射至腹部表現(xiàn)為上腹部疼痛。

3.是陣發(fā)性還是持續(xù)性：疼痛開始時(shí)的性質(zhì)對判斷是空腔臟器病變還是實(shí)質(zhì)性臟器病變很重要，空腔臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變引起平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起較劇烈的絞痛，疼痛呈陣發(fā)性，而實(shí)質(zhì)性臟器病開始時(shí)多為隱痛，但當(dāng)病變持續(xù)發(fā)展，腹腔內(nèi)有炎性滲液刺激壁層腹膜引起軀體痛時(shí)，則為持續(xù)性疼痛。在詢問病史時(shí)要有技巧，由于病人疼痛難以耐受，為了引起醫(yī)生的注意，病人?；卮鹨恢痹谔弁矗什荒荑b別疼痛是陣發(fā)性還是持續(xù)性，醫(yī)生要問：腹痛是不是一會兒重、一會兒輕，或有時(shí)不痛，還是疼痛都是一樣重、沒有變化，這樣就可判斷疼痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的。而詢問疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，是無意義的。

4.有無惡心、嘔吐：可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻的表現(xiàn)。

5.有無腹瀉或肛門停止排氣、排便：鑒別有無腸炎、腸梗阻，盆腔炎癥、積血時(shí)也可有多次排便、里急后重感，但大便量少。黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等。

6.有無發(fā)熱：外科疾病一般都是現(xiàn)有腹痛，后有發(fā)熱，而內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛，但急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹痛后很快就有高熱。

7.腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無氣體竄動或嘟嘟聲響：腸道梗阻表現(xiàn)。

8.月經(jīng)、白帶情況：女性病人一定要詢問月經(jīng)史，月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕，月經(jīng)周期的中間，可能為卵巢濾泡破裂出血，黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前。宮外孕時(shí)可有陰道流血，病人以為是月經(jīng)，故要警惕。

1、當(dāng)醫(yī)生在看見病人、詢問病史時(shí)，也就開始了體格檢查。如果看到病人神態(tài)安祥，則疾病可能不嚴(yán)重或暫時(shí)無生命危險(xiǎn)；若表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿路、膽道結(jié)石；若病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹痛加??；老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能；年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等；

2、國內(nèi)教科書多按望、觸、扣、聽順序檢查腹部，近年來國外認(rèn)為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體；

3、腸鳴音對診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況；

4、腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始；老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯；必要時(shí)要做肛檢；

5、要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地?fù)尵取?/span>

根據(jù)病史及體格檢查，醫(yī)生可得出初步印象，為驗(yàn)證自己的判斷，進(jìn)一步做相應(yīng)的輔助檢查。輔助檢查前可給予解痙劑，但不能應(yīng)用止痛劑。

需要注意警惕的情況是：

1、有同時(shí)存在幾種急腹癥可能，如膽囊炎、膽囊結(jié)石同時(shí)合并上消化道穿孔或闌尾炎或急性心肌梗塞等；

2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主動脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪丸痛等。

所有急腹癥病人常規(guī)化驗(yàn)血、尿常規(guī)；上腹部痛要查血尿淀粉酶；育齡期女性下腹部痛常規(guī)查尿HCG；懷疑有腸梗阻或穿孔，查X線腹部立臥位片，懷疑有肺炎或氣胸，做胸片；超聲對肝、膽、脾、腎、輸尿管、膀胱病變較準(zhǔn)確，但具有一定主觀性；CT對實(shí)質(zhì)性臟器，特別是胰腺、膽總管下段、血管性病變（腹主動脈瘤破裂、胸主動脈夾層）等較準(zhǔn)確，對腸道病變準(zhǔn)確性稍差；老年病人懷疑有心肌梗塞作ECG；診斷不明時(shí)腹腔穿刺常能協(xié)助診斷；其他檢查如內(nèi)鏡檢查、血管造影、腹腔鏡檢查可根據(jù)情況應(yīng)用。

第一優(yōu)先（災(zāi)難類、危重類）

包括：⒈血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、⒉腹腔大出血（腹主動脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、⒊臟器穿孔（腸穿孔）。

臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊張或肌衛(wèi)(腹膜炎體征)、迅速出現(xiàn)休克。

治療：積極液體復(fù)蘇、支持治療，糾正休克，盡快手術(shù)。急性胰腺炎也屬此類，但多采用非手術(shù)治療。

第二優(yōu)先（管腔梗阻類）

包括：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、尿路結(jié)石梗阻。

臨床特點(diǎn)：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）。

治療：可允許一定的時(shí)間觀察、治療。腸梗阻如果血運(yùn)受到影響，則很快發(fā)展到腸壞死、休克（絞窄性腸梗阻），需盡快手術(shù)。膽道、尿路結(jié)石可予止痛劑、解痙劑等保守治療，結(jié)石本身一般不需手術(shù)。

第三優(yōu)先（炎癥類）

炎癥變化從幾小時(shí)到幾天，沒有治療，腹痛會逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，進(jìn)一步發(fā)展會出現(xiàn)腹膜炎。

治療：在診斷明確之前，或決定手術(shù)之前，不要給予止痛劑。

包括：

1、闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗生素，否則會改變病程演變，腹痛減輕或緩解，而診斷仍未明確。

2、憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守治療，如有穿孔，則手術(shù)。

3、膽囊炎：當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術(shù)治療。

4、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：青少年，高熱，WBC偏高，右下腹多見，也可左下腹，或雙側(cè)，保守治療。

5、局限性腸炎：末端回腸的炎癥，表現(xiàn)為慢性陣發(fā)性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造影可見局限性小腸細(xì)繩樣改變，保守對癥治療。

6、胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內(nèi)科治療。

第四優(yōu)先（混雜類）

糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等，有時(shí)有腹痛，千萬不要以為是急腹癥而手術(shù)。

下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，雖然臨床較少見，但隨著生活水平的提高，老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢，故作為急診醫(yī)生，更應(yīng)掌握其臨床表現(xiàn)，及時(shí)診斷，防止差錯(cuò)。

1、腹主動脈瘤破裂

常見于60～70歲老年病人，危險(xiǎn)因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性，臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓。診斷方法為腹部增強(qiáng)CT或血管造影。

2、胸、腹主動脈夾層

是由于主動脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層。患者多有高血壓病史，表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無明顯體征，診斷方法為胸、腹部增強(qiáng)CT或血管造影。

3、腸系膜血管栓塞或血栓形成

病人多有心肌梗塞或房顫病史，突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，發(fā)病開始時(shí)腹痛的程度與腹部的體征不成比例，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍，隨著病變的進(jìn)展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并且迅速出現(xiàn)休克，X線片可見腸腔擴(kuò)張，氣液平面，但X線片也可能正常，血管造影可明確診斷。若有腹膜炎體征出現(xiàn)，即使X線片正常，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死。

（友情提醒：點(diǎn)擊圖片可查看大圖）

注：# 表示已存分類指南包含對分類有影響的因素；* 表示現(xiàn)今尚無 MRI 對急腹痛診斷作用相關(guān)證據(jù)的研究，但專家指示未來 MRI 可能具有一定檢測病情的作用。

急診室就診的患者大概有 10% 是因?yàn)榧毙愿雇?。早期?zhǔn)確診斷、適合治療，預(yù)后較好。急性腹痛可分為緊急和非緊急兩種，前者需要 24h 之內(nèi)立即處理，而后者不需要。臨床前診斷常常根據(jù)病史、體檢以及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。臨床評估如影像學(xué)手段（超聲、平片、CT）可增加診斷的確定性，但花費(fèi)巨大。

引起急性腹痛的病因包含很多學(xué)科疾病，如婦產(chǎn)科、外科、內(nèi)科、還有泌尿科。每種病因需要個(gè)體化的診斷治療模式?，F(xiàn)今尚缺少對急腹癥診斷路徑標(biāo)準(zhǔn)化的指南。

以下文字描述有助加深對該圖的理解和記憶：

急診室就診的患者大概有 10% 是因?yàn)榧毙愿雇?。早期?zhǔn)確診斷、適合治療，預(yù)后較好。急性腹痛可分為緊急和非緊急兩種，前者需要 24h 之內(nèi)立即處理，而后者不需要。臨床前診斷常常根據(jù)病史、體檢以及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。臨床評估如影像學(xué)手段（超聲、平片、CT）可增加診斷的確定性，但花費(fèi)巨大。

引起急性腹痛的病因包含很多學(xué)科疾病，如婦產(chǎn)科、外科、內(nèi)科、還有泌尿科。每種病因需要個(gè)體化的診斷治療模式?，F(xiàn)今尚缺少對急腹癥診斷路徑標(biāo)準(zhǔn)化的指南。

來自荷蘭阿姆斯特丹醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)中心外科的Gans學(xué)者等進(jìn)行了研究，最終以流程圖的方式簡潔展現(xiàn)了急性腹痛的診斷路徑。文獻(xiàn)最近發(fā)表在 Digest Surgery 雜志上。

研究檢索了急性腹痛相關(guān)的文獻(xiàn)，只納入了相關(guān)非創(chuàng)傷性急性腹痛、成年（＞18 歲）數(shù)據(jù)。多學(xué)科指導(dǎo)小組成員對文獻(xiàn)方法質(zhì)量進(jìn)行分級。制作指南的標(biāo)準(zhǔn)是來自各個(gè)納入文獻(xiàn)中的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、患者偏好、花費(fèi)、設(shè)施的可獲得性以及組織因素。

指南中對術(shù)語的定義進(jìn)行了統(tǒng)一，即能最大容忍 5 天的非創(chuàng)傷性急性腹痛；病情狀況需要 24h 內(nèi)立即處理的劃分為緊急情況和不需要緊急處理的非緊急情況。

該研究得到的結(jié)果包括：

1. 基于病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)得出診斷的準(zhǔn)確性不足以明確診斷，但卻可以區(qū)別病情是緊急還是非緊急。

2. 醫(yī)院醫(yī)師和專家對診斷精確性的差異尚無定論。

3. 婦產(chǎn)科會診對診斷的影響尚未明確。但專家委員會建議，當(dāng)懷疑診斷為緊急情況時(shí)，需要邀請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。

4. 如果患者癥狀輕微、臨床考慮病情為緊急概率較低時(shí)，門診再次評估是一項(xiàng)安全替代額外影像學(xué)檢查之選；反之，如果考慮病情為緊急，需要增加影像學(xué)檢查。

5. CRP 和 WBC 計(jì)數(shù)不足以區(qū)分緊急和非緊急狀態(tài)。當(dāng)懷疑為非緊急狀態(tài)，但 CRP 高于 100 mg/L 或者白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于 15×10⁹/L 時(shí)，臨床懷疑緊急狀態(tài)的概率將增加，而且需要增加的影像學(xué)檢查。

6. 可根據(jù)病史和體檢，個(gè)體化檢測除 CRP 和 WBC 外其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

7. 腹部平片可以準(zhǔn)確診斷腸梗阻，但對其他病因均沒有顯示可增加其對診斷的益處。

8. 超聲和 CT 具有相似的陽性預(yù)測值。雖然 CT 具有較高的診斷特異性和敏感性，但其缺點(diǎn)（如對比劑引發(fā)的腎病、暴露射線的危險(xiǎn)）致使超聲成為首要的影像學(xué)檢查。

9. 當(dāng)超聲結(jié)果為陰性時(shí)，可考慮施行 CT；當(dāng)患者病情極度嚴(yán)重，可直接施行 CT（無需首先施行超聲）。

10. MRI 對診斷路徑的用處尚未明確，只有懷疑懷孕婦女為緊急狀態(tài)時(shí)，才考慮施行MRI。

11. 根據(jù)現(xiàn)今文獻(xiàn)研究，腹腔鏡探查對增加對急性腹痛患者診斷的價(jià)值尚無定論。與影像學(xué)相比較，診斷性腹腔鏡檢查具有較高的并發(fā)癥。只有高度懷疑患者處于緊急狀態(tài)或者影像學(xué)對診斷沒有價(jià)值時(shí)，才可考慮施行診斷性腹腔鏡檢查。

12. 在確認(rèn)敗血癥后第一個(gè)小時(shí)就應(yīng)該開始給予抗生素治療。