目前全球多個(gè)指南，以及我國相關(guān)共識，都推薦含鉍劑的四聯(lián)療法（兩種抗生素+鉍劑+PPI）為成年感染者的一線方案。

但該方案有明顯的不足：四聯(lián)療法副作用大、依從性差、耐藥率高、根除率下滑；

推薦的抗菌藥物有六種：阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星。

三種藥物（克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星）耐藥率高（＞20%）。

三種藥物（阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮）耐藥率低（＜5%）。

二種藥物（四環(huán)素、呋喃唑酮）副作用大。

四環(huán)素可引起食道損傷和光敏反應(yīng)。

呋喃唑酮可引起不可逆的神經(jīng)炎和嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)。

此外，由于患者依從性、抗生素耐藥、藥物副作用等原因，根除率從原來的80-95%，下滑到目前的60-85%左右，因此，尋找新的治療方案，成為了當(dāng)務(wù)之急。

能，且根除率≥90%！

2020年，國際權(quán)威雜志《幽門螺桿菌》發(fā)表了一項(xiàng)研究，采用阿莫西林+PPI的二聯(lián)療法，其根治幽門螺桿菌的效果，優(yōu)于傳統(tǒng)的三聯(lián)療法及含鉍劑的四聯(lián)療法。

這項(xiàng)分析研究納入了12項(xiàng)隨機(jī)對照研究（2249名患者），與當(dāng)前主流臨床指南推薦的療法比較，抑酸劑+阿莫西林的二聯(lián)療法，不管是用于初始治療還是用于補(bǔ)救治療，二聯(lián)療法均可獲得較好的療效，根除率達(dá)到90.1%；

而且，不良反應(yīng)發(fā)生率低：二聯(lián)療法12.9%，傳統(tǒng)方案28%；

由于不良反應(yīng)發(fā)生率低，也有更好的治療依從性；

只有兩種藥物，療程也是14天，治療成本也大大降低。

文獻(xiàn)來源：

GaoC‐P, Di Z, Zhang T,etal.PPI‐amoxicillin dual therapy for Helicobacterpylori infection:An update based on a systematic review andmeta‐analysis. Helicobacter.  2020; 25:e12692. DOI:10.1111/hel.12692.

1、充分抑酸，提高療效：

阿莫西林對幽門螺桿菌的抗菌作用具有pH依賴性，當(dāng)胃內(nèi)胃酸被充分抑制、胃內(nèi)的pH值水平能夠持續(xù)或者在一天中大部分時(shí)間都能夠達(dá)到6以上的水平時(shí)，阿莫西林可以充分發(fā)揮其殺滅幽門螺桿菌的抗菌作用，即胃酸分泌被抑制的越充分，阿莫西林的抗菌療效越高。

通過增加抑酸劑的給藥劑量和頻率，可以增強(qiáng)抑酸劑的抑酸效果，從而使得阿莫西林可以發(fā)揮充分的抗菌效果。

而新型鉀離子競爭型酸阻滯劑（伏諾拉生），目前更受青睞；其抑酸作用不受人體藥物代謝基因的影響，并具有首劑即可達(dá)到全效抑酸的特點(diǎn)，與阿莫西林聯(lián)合，可使其抗菌效果發(fā)揮的更早、更充分，從而還可以降低發(fā)生耐藥的幾率，提高治療的成功率。

臨床常用質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑。

2、增加阿莫西林給藥劑量和頻率，提高療效：

阿莫西林對幽門螺桿菌的抗菌效果具有時(shí)間依賴性，即阿莫西林對細(xì)菌的作用時(shí)間越長，其抗菌效果越好，通過增加阿莫西林的給藥頻率，既可以增加阿莫西林與胃黏膜表面接觸的時(shí)間，還有利于維持血液中阿莫西林的有效藥物濃度，從而提提高了治療的成功率。

北大第一醫(yī)院的成虹教授，2020年5月29日在《幽門螺桿菌》雜志發(fā)表了一項(xiàng)研究稱，二聯(lián)方案對于老年/合并基礎(chǔ)疾病患者，同樣安全有效，依從性好、副反應(yīng)少。

研究中老年患者平均年齡69歲，常見合并基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、慢性肝腎疾病、腫瘤等，所有患者幽門螺桿菌的根除率91%；

不良反應(yīng)發(fā)生率11%，主要表現(xiàn)為皮疹、腹痛、腹瀉，患者不良反應(yīng)癥狀輕微，均可自行緩解，其中多數(shù)患者完成了療程并獲得根除成功；

治療失敗患者主要合并的基礎(chǔ)疾病有：糖尿病、自身免疫病、腎臟病。

阿莫西林+PPI療法的主要給藥思路是：加大劑量和給藥頻次。

所以定義為“高劑量二聯(lián)療法”(HDDT)：

阿莫西林≥2.0g/天，阿莫西林或PPI每日給藥3 ~ 4次，

或阿莫西林與PPI同時(shí)給藥14天。

例如我國學(xué)者Yang等使用HDDT方案 ：

雷貝拉唑10mg， 阿莫西林 750 mg, 每天4次，療程共14天，根除率為 95.3%。

阿莫西林對幽門螺桿菌的作用時(shí)間越長，其抗菌效果越好，通過增加阿莫西林的給藥頻率，既可以增加阿莫西林與胃黏膜表面接觸的時(shí)間，還有利于維持血液中阿莫西林的有效藥物濃度，從而提高了阿莫西林對幽門螺桿菌的殺菌效果，提高了治療的成功率。

2015年，多中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)HDDT方案Hp根除率為95.3%，耐受性和安全性優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)一線或指南推薦的補(bǔ)救治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。

2015年臺(tái)灣省也做了一項(xiàng)大型研究，發(fā)現(xiàn)初治患者使用HDDT方案，Hp根除率為95.3%。

就目前來看，有可能。

最新共識建議的方案：

2022年5月，由重慶市醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)制訂的《質(zhì)子泵抑制劑審方規(guī)則專家共識（2022年）》推薦意見見下表。

1.基本原理

增加質(zhì)子泵抑制劑給藥頻次，可進(jìn)一步提高胃內(nèi)pH，促進(jìn)幽門螺桿菌繁殖。阿莫西林屬于繁殖期殺菌藥物，殺菌作用更強(qiáng)。

阿莫西林屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，增加阿莫西林的給藥頻次，可提高其抗菌作用。

2.不良反應(yīng)

與鉍劑四聯(lián)療法相比，高劑量二聯(lián)療法不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者依從性好。

常見不良反應(yīng)主要有頭暈、惡心、食欲減退、疲乏、腹瀉等。

3.可以加用枸櫞酸鉍鉀嗎？

不能。

在胃酸環(huán)境，鉍劑大多轉(zhuǎn)化為不溶性的三氧化二鉍、氫氧化鉍等，極少吸收。

增加質(zhì)子泵抑制劑量和給藥頻次，胃pH升高，可促進(jìn)鉍劑吸收，增加鉍中毒風(fēng)險(xiǎn)。

青霉素過敏患者無法使用阿莫西林，傳統(tǒng)方案依賴四聯(lián)療法（含四環(huán)素、甲硝唑等），但藥物種類多、副作用顯著（如惡心、腹瀉發(fā)生率48%）；

北京大學(xué)第一醫(yī)院成虹團(tuán)隊(duì)針對此問題，提出VT二聯(lián)療法：

伏諾拉生20mg bid（強(qiáng)效抑酸），四環(huán)素500mg tid，（耐藥率低，抗菌活性強(qiáng)），療程14天。

療效與安全性驗(yàn)證：

3.機(jī)制突破與意義