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春夏季農(nóng)村高發(fā)，這類病村醫(yī)要提高警惕！

2020/4/28 14:16:39來(lái)源：紅杏e生作者：半夏
春夏之際，氣候宜人，萬(wàn)物欣欣向榮，各類蛇蟲也是處于繁殖和活躍時(shí)期，在近期診療過(guò)程發(fā)現(xiàn)多例蟲病，這里做一個(gè)整理分享，供大家參考，提醒各位同行注意。

 
一、關(guān)于醫(yī)學(xué)動(dòng)物危害


本文提到的醫(yī)學(xué)動(dòng)物危害主要是節(jié)肢動(dòng)物如蚊、蛉、蚤、蜱、蜘蛛、蜈蚣等，以及一些其他動(dòng)物如蛇、蟾蜍等對(duì)人體造成的危害，一般分為直接危害和間接危害。直接危害可見以下幾個(gè)方面：
 
咬傷、螫刺、毒害。單純的物理傷口；蛇蟲的毒腺、毒毛或體液有毒，螫刺時(shí)分泌毒液注入人體而使人受害，如蜈蚣、蝎子、毒蜘蛛、毒蛇等刺咬人后，不僅可引起紅腫痛，還可有全身癥狀；某些蜱吸血時(shí)將毒液注入人體，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯而出現(xiàn)肌肉麻痹，引起蜱癱瘓；又如某些毒蛾和具有毒毛的幼蟲，毒毛接觸人體后引起皮炎。
 
超敏反應(yīng)。某些動(dòng)物的軀體成分及涎液、分泌物、排泄物、及皮殼等，均可稱為致敏原，引起過(guò)敏反應(yīng)，如塵螨，可以引起塵螨性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、皮疹；
 
寄生等。一些節(jié)肢動(dòng)物可直接寄居在人體組織或氣管內(nèi)而造成損害，如有些蠅類幼蟲寄生于宿主腔道、皮膚等處引起蠅蛆病；疥螨寄生于皮膚可引起疥瘡等。
 
間接危害。一般指部分動(dòng)物攜帶病原體傳播各種疾病引起的危害方式。凡能傳播疾病的動(dòng)物一般稱為媒介動(dòng)物。通常分為機(jī)械性傳播與生物性傳播，機(jī)械性傳播是指媒介動(dòng)物在傳播時(shí)只起到運(yùn)輸、攜帶的作用，病原體在媒介動(dòng)物內(nèi)無(wú)形態(tài)數(shù)量的變化，如痢疾、傷寒、霍亂、阿米巴等。生物性傳播是指病原體須在媒介動(dòng)物體內(nèi)經(jīng)發(fā)育或繁殖才有感染力，引起傳播，例如立克次體、瘧疾等。
 
下面來(lái)看幾個(gè)常見的動(dòng)物危害，以蜂蟄傷、蜱蟲咬傷、一般蟲過(guò)敏/咬傷為案例?？纯窗l(fā)生這些情況應(yīng)該怎樣處理。
 

二、蜂螫刺傷

 
關(guān)于蜂螫刺，國(guó)內(nèi)外許多研究證實(shí)蜂蟄傷發(fā)病具有季節(jié)規(guī)律，但尚無(wú)一致的結(jié)論。部分學(xué)者認(rèn)為蜂活動(dòng)受氣溫影響，春末夏初是蜂蟄傷的高發(fā)季節(jié),也有部分報(bào)道蜂蟄傷好發(fā)于7~11月，這可能與毒蜂類型、地理環(huán)境和人群外出活動(dòng)有關(guān)。
 
毒蜂蜇傷部位與人體暴露部位相關(guān)，傷口主要分布于頭面部、四肢及頸部，而胸背部相對(duì)較少，蜂蟄傷后局部可出現(xiàn)明顯的紅腫、瘙癢、受傷側(cè)肢體燒灼樣疼痛，伴有麻木感，局部可見毒刺殘留，甚至數(shù)天后局部繼續(xù)感染。無(wú)過(guò)敏發(fā)生的情況下，一般局部反應(yīng)僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，也有部分患者持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1周或更長(zhǎng)。特殊部位損害可致嚴(yán)重后果，如眼部蟄傷可能導(dǎo)致眶周、結(jié)膜、角膜水腫，眼外肌麻痹，虹膜炎，視神經(jīng)萎縮等；口腔內(nèi)蟄傷可導(dǎo)致上氣道粘膜水腫甚至梗阻。提示在處理特殊部位的蟄傷時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。
 
嚴(yán)重中毒可能出現(xiàn)急性溶血反應(yīng)、橫紋肌溶解、爆發(fā)性肝炎、急性腎損傷、過(guò)敏性休克、遲發(fā)性腦病、急性肺水腫及MODS等，甚至導(dǎo)致死亡。
 
全身過(guò)敏反應(yīng)常見，表現(xiàn)為全身廣泛性紅斑，瘙癢，蕁麻疹?？砂橛猩细共坎贿m，腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉等消化系統(tǒng)表現(xiàn)。尿量及顏色變化是蜂蟄傷后重要的癥狀，患者可表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，尿液顏色呈現(xiàn)棕紅色、鮮紅色和醬油色改變。嚴(yán)重者伴有心慌、胸悶、氣促、意識(shí)障礙、抽搐等。

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蜂蟄傷處理方法


①局部傷口有刺殘留者，可用針頭、刀片等挑出或黏性大的膠布粘貼拔除，不可擠壓蜇傷處，以免將毒刺內(nèi)殘余的毒液擠入組織，加重中毒反應(yīng)。


②毒刺清除后，局部傷口清洗，蜈蚣類，蜜蜂、土蜂螫傷患者先予（堿性）肥皂水或2%~3%碳酸氫鈉或氨水沖洗，再予碘伏消毒傷口及周圍；胡蜂科，如黃蜂、竹蜂、馬蜂等蜇傷予食醋外敷或１％醋酸沖洗傷口，沒(méi)有時(shí)也可選用清水或生理鹽水沖洗，再予碘伏消毒傷口周圍，預(yù)防感染。


③可酌情使用蛇藥片或新癀片等碾碎調(diào)成糊狀（冷開水調(diào)即可）外敷于患處，腫脹明顯者抬高患肢，24~48小時(shí)內(nèi)予以局部冰敷；


③口服解毒劑，分享一個(gè)解毒清火藥方：白花蛇舌草、蒲公英、野菊花各15ｇ，赤芍、紫花地丁、牡丹皮各10g，拳參6g水煎服，3次/日，６歲以下兒童量酌減。


⑤疼痛明顯者考慮使用非甾體抗炎藥如布洛芬局部外用或口服；傷患處多可適量予以抗感染藥物預(yù)防感染；


⑥輕度全身過(guò)敏者使用抗過(guò)敏藥物或糖皮質(zhì)激素注射短期留觀；創(chuàng)面較大者酌情注射馬破傷風(fēng)免疫球蛋白針1500 U（皮試陽(yáng)性者告知風(fēng)險(xiǎn)后分四次脫敏注射）。


⑦中度過(guò)敏者吸氧，使用腎上腺素，注射抗組胺類藥物，可使用糖皮質(zhì)激素，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)治療條件應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診；


⑧重度過(guò)敏時(shí)（入院治療）讓患者平臥適當(dāng)抬高下肢，吸氧，保持氣道通暢，必要時(shí)插管，使用腎上腺素及注射用抗過(guò)敏藥物，及時(shí)建立靜脈通道，充分補(bǔ)液，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及器臟功能。



案例1


患者，男，21歲，因馬蜂蟄傷10分鐘，全身皮疹，伴胸悶、呼吸困難及視物模糊就診。查體：體溫36.5℃，呼吸緩慢，血壓90/60ｍｍＨg，神志清楚，精神緊張，雙眼球結(jié)膜明顯充血水腫，全身皮膚潮紅，伴有泛發(fā)性的風(fēng)團(tuán)樣丘疹，壓之褪色，左上肢可見３處蜂蜇傷傷口，無(wú)明顯滲出。診斷：蜂蜇傷致過(guò)敏性休克早期；蕁麻疹。 


治療：吸氧，心電圖監(jiān)護(hù)。皮下注射腎上腺素0.5mg，開通2路靜脈通道，一予10%葡萄糖注射液100ml加氫化潑尼松針30mg靜脈注射，另一使用林格氏液快速靜滴補(bǔ)充血容量。同時(shí)予以生理鹽水清洗傷口，傷口處外敷食醋中和馬蜂毒素。20分鐘后患者癥狀有所緩解，全身皮膚仍潮紅，繼續(xù)給予吸氧。１小時(shí)后患者生命體征平穩(wěn)，血壓正常，皮疹逐漸消退，撤除外敷料改用蛇藥片調(diào)糊外敷，口服解毒清火劑3次/日（解毒），頭孢克洛2次/日（預(yù)防感染）。次日患者精神佳，上述癥狀均已消失。隨訪１月，無(wú)明顯后遺癥。



案例2

患者，女，48 歲，患者于田間勞動(dòng)時(shí)，右眼不慎被蜂蟄傷，當(dāng)時(shí)感右眼疼痛、紅腫， 伴視物不清?；颊哂?h后到醫(yī)院就診，處理：拔出右眼角膜緣的毒刺并局部應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液滴眼、普拉洛芬滴眼液滴眼、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液滴眼（qid）， 無(wú)好轉(zhuǎn)，3日后收住院，眼科檢查：右眼瞼紅腫， 結(jié)膜充血伴輕度水腫，可見鞏膜損傷，角膜呈乳白色混濁，左眼未見明顯異常。住院半月后出院，患者一般情況可，無(wú)不適主訴。右眼瞼無(wú)紅腫，視力恢復(fù)不佳 。該患者早期未得到及時(shí)有效的處理如拔出毒刺，沖洗患處中和毒性等，到院就診時(shí)毒刺留傷處時(shí)間已久，雖經(jīng)過(guò)抗炎及抗過(guò)敏等對(duì)癥處理，但未能恢復(fù)正常視力。



三、蜱蟲咬傷


蜱蟲屬于吸血類的昆蟲，表面多呈現(xiàn)紅褐色或灰褐色，從芝麻粒或米粒大小，吸血后，蜱體可脹大幾倍、幾十倍甚至百倍（指甲蓋大?。?。蜱蟲本身不存在致病的微生物，因?yàn)轵缦x會(huì)吸食不同動(dòng)物的血，有攜帶致病原的可能，是媒介動(dòng)物，因此，蜱蟲咬傷危害除了皮膚被咬傷后的炎癥反應(yīng)，還存在感染疾病的可能，但也不必恐慌，在被蜱蟲叮咬之后，發(fā)病的人一般比較少。只要做好預(yù)防和應(yīng)急處理，就可以避免傳染疾病。
 

蜱蟲一般附著人體的頭面區(qū)、腰腹區(qū)、腋窩、腹股溝和腳踝下方等區(qū)域，要注意的是，蜱可吸附在人體上數(shù)天至數(shù)月，國(guó)內(nèi)報(bào)告最長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月。叮咬后，患處表現(xiàn)為局部紅腫、丘疹，蜱蟲可黏附在皮膚或鉆入皮膚，此時(shí)不能生拉硬拽，以免對(duì)皮膚造成損害，導(dǎo)致蜱蟲頭部或口器留在皮膚內(nèi)。


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處理方法為：
①選用酒精、乙醚或松節(jié)油涂抹在蜱蟲頭部，也可以在蜱蟲旁邊點(diǎn)燃蚊香，把蜱蟲麻醉后使其松口，再對(duì)傷口進(jìn)行處理；
②或者選用液體石蠟和甘油涂抹蜱蟲頭部，讓蜱蟲窒息或者頭部放松死亡，再用鑷子取出蜱蟲；
③或者在傷口周圍注射利多卡因局部封閉，幾分鐘后再將蜱蟲取出；
④取出時(shí)不要扭動(dòng)，以免口器折斷，一定要將蜱蟲的口器完整的拔出來(lái)，防止蜱蟲將吸食的血液過(guò)多的倒流回人體內(nèi)。
 
取下蜱蟲后及時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行消毒處理，同時(shí)要觀察患者是否有頭痛、高熱、惡寒、乏力等狀況，這是蜱蟲病的癥狀，其潛伏期一般為1~2周，部分患者急性起病，伴有惡心、腹瀉、咳嗽、咽痛等。少數(shù)患者可因嚴(yán)重的血小板減少及凝血功能異常，出現(xiàn)皮膚、肺、消化道等出血表現(xiàn)。因該病臨床癥狀與某些病毒性疾病相似，容易發(fā)生誤診，需要提高警惕。

案例1

患者，男，66歲。因右下眼瞼黑色異物伴瘙癢1天就診。體格檢查：一般情況好，無(wú)發(fā)熱。皮膚科檢查：右下眼瞼中外 1/3 處瞼緣一灰褐色蟲體，可見觸角，蟲體下方有血痂，蟲頭埋于皮膚內(nèi)，局部瞼緣紅腫（圖1），瞼緣充血，略腫脹，球結(jié)膜無(wú)充血，角膜光滑透明，眼后段未見異常。診斷：右下眼瞼蜱蟲叮咬。治療：局麻下行梭形切除術(shù)切除帶蟲體的瞼緣皮膚，切除下的蟲體觸角仍在活動(dòng)，皮下蜱蟲頭節(jié)被完整切除，予外用紅霉素眼膏及口服羅紅霉素1周，囑門診復(fù)查。

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四、一般蟲過(guò)敏、蟲咬傷

 
除了上文提高的蜂、蜱類危害，其他的動(dòng)物性危害也不容忽視，在基層農(nóng)村、植被豐富的地區(qū)，動(dòng)物性危害是需要關(guān)注的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，比如恙蟲（近年較少）、毒蛇（如蝮蛇、眼鏡蛇等）、蜘蛛、蝎、蜈蚣、毛毛蟲、毒蛙、毒隱翅蟲、毒毛毛蟲……
 
普通居民對(duì)于蟲咬或蟲過(guò)敏等危害，會(huì)傾向于自行處理，但患者自行處理的方法多為簡(jiǎn)單粗暴，如果處理方法錯(cuò)誤，后果嚴(yán)重，因此醫(yī)生需要做好健康普及。以下下例舉幾個(gè)常見的蟲類進(jìn)行闡述。
 
恙蟲：又稱恙螨、沙虱，叮咬皮膚時(shí)會(huì)注入病原體（立克次體），叮咬處以后即成焦痂，叮咬時(shí)無(wú)痛感。也稱為為恙蟲病，野生動(dòng)物可傳播！早期表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，應(yīng)與感冒區(qū)分，起病急，有畏寒、寒戰(zhàn)、食欲減退等急性感染癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)皮膚充血、出血癥狀，病情會(huì)隨病程加重，有重聽、譫妄、抽搐或昏迷情況，并伴有心肌炎、氣促等癥狀。可治愈，氯霉素對(duì)恙蟲病有特效，未及時(shí)就診治療可致多器官衰竭，因此，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)送醫(yī)（轉(zhuǎn)診）。

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蜘蛛：蜘蛛對(duì)人體的傷害多為（腿部）皮膚損害，會(huì)造成皮膚壞死、留疤等后果，不會(huì)危及生命。被蜘蛛咬傷后，傷口未及時(shí)處理會(huì)在傷處壞死，出現(xiàn)潰瘍，發(fā)黑發(fā)紫，或出現(xiàn)大水泡，周圍有大紅斑（10厘米左右），處理方法為：①早期使清水 或堿性液如肥皂水或碳酸氫鈉溶液沖洗，8小時(shí)后未出現(xiàn)水泡，則表示該蜘蛛毒性不大，可自然痊愈；②咬傷后出現(xiàn)潰瘍等癥狀，予以抗炎抗過(guò)敏，消腫消毒清創(chuàng)，傷口痊愈即可；③極少數(shù)患者除了局部壞死，還可伴有高熱、惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者休克癥狀，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理并使用抗過(guò)敏抗炎藥物以及解毒藥物。


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毒蛇：目前毒蛇種類較多（我國(guó)170多種），如蝮蛇、竹葉青、五步蛇等，中毒癥狀不一一描述。毒蛇咬傷在農(nóng)村山區(qū)沿海地區(qū)常見，夏季多見。被咬后應(yīng)先判斷是否為毒蛇咬傷，毒蛇咬后傷口一般呈兩點(diǎn)或多個(gè)點(diǎn)，無(wú)毒蛇咬痕為一排或2排；蛇毒通過(guò)血液傳播，確定為毒蛇后立即急救，在咬傷肢體近側(cè)關(guān)節(jié)以上縛扎，防止毒性擴(kuò)散，想辦法排出毒血，如大量水沖洗傷口，同時(shí)選用對(duì)應(yīng)的血清治療及對(duì)癥治療（送醫(yī)院）。蛇毒毒性強(qiáng)，不及時(shí)救治會(huì)影響生命安全。
 
隱翅蟲：部分隱翅蟲有毒，一般不會(huì)咬人，但是其體液有毒，一般夜間活動(dòng)，被當(dāng)成蚊子打死后，強(qiáng)酸性的體液接觸皮膚會(huì)引起急性皮膚炎癥，出現(xiàn)皰疹，會(huì)有強(qiáng)烈的癢、痛感；或伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、腹痛、嘔吐等癥狀。即使少量接觸，皮膚也會(huì)出現(xiàn)皮膚紅斑或壞死，痊愈后傷口顏色與周圍皮膚會(huì)有差異。一般不會(huì)致命。處理方法為①立即使用堿性液體如肥皂水或碳酸氫鈉溶液沖洗（不能用熱水）；②后可使用爐甘石洗劑濕敷（收斂防腐），視情況口服抗過(guò)敏抗感染藥物（皮損嚴(yán)重），視情況外用阿昔洛韋為軟膏。
 
毛毛蟲：毛毛蟲種類較多，一般毛毛蟲醫(yī)學(xué)危害為致敏，不管是咬傷或是毛毛蟲的毛刺所傷，可使皮膚出現(xiàn)痛癢、丘疹等過(guò)敏反應(yīng)。處理方法為先使用膠帶將毛刺粘走，不要直接擦或揉，再用堿性液體如肥皂水，碳酸氫鈉水溶液沖洗患處即可，瘙癢嚴(yán)重、皮疹數(shù)目多可以外用糖皮質(zhì)激素軟膏并口服抗組胺藥，盡量減少搔抓。如果抓破皮面積大，加用抗生素軟膏外用。
 
僅供業(yè)內(nèi)參考，普通患者及時(shí)處理后應(yīng)到正規(guī)專業(yè)的醫(yī)生處就診，以免延誤病情。
 
參考文獻(xiàn)
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3.楊亮，其其格.蜱蟲叮咬 2 例[J].臨床皮膚科雜志， 2017，46（5）：347~348。
4.教材《微生物學(xué)與免疫學(xué)》
 

作者：半夏

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